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１．各データを入力してください。
　名前 （省略可）

　（数字は半角入力）
　年齢 才　 　身長ｃｍ　　 　体重ｋｇ


２．性別
男　　 女　　 不明

３．あなたは健康ですか？
病気がち
やや病弱
普通
元気いっぱい！


４．あなたのおならはくさいですか？
おならはでない
全然くさくない
ややくさい
猛烈にくさい


５．あなたはスポーツが好きですか？
興味がない
見るのは好き
自分でも時々スポーツをする
毎日スポーツをやっている


６．くよくよしますか？
いつもくよくよしている
たまにくよくよする
あまりくよくよしない
くよくよなんかしたことがない


７．あなたの部屋はきれいですか？
毎日、そうじをしている
少しちらかっている
かなり汚い
腐ったようなにおいがする


８．食べ物の好き嫌いは多いですか？
食べられない物が多い
３つ以上食べられないものがある
１〜２つ食べられないものがある
好き嫌いが全くない


９．歯の治療は好きですか？
大嫌い
やや嫌い
特に好きでも嫌いでもない
好き


１０．タバコを吸いますか？
吸わない
たまに吸う
１日に１０本未満
１日に１０以上吸う